乙肝三系中:HBsAg、HBcAb、HBeAb阳性通常称呼为小三阳,反之HBeAg阳性为大三阳。小三阳提示:1,没有经过抗病毒治疗前,HBVDNA<检测值、肝功能正常、肝脏组织学炎症、纤维化几乎正常值
乙肝病毒是脱氧核糖核酸(DNA)病毒,在感染人体后,进入到肝脏细胞核内,形成了闭合、共价、环状的脱氧核糖核酸病毒,这种难以被我们机体清除的乙肝病毒,利用我们身体的营养物质——核苷酸及类似物,不断地复制
这是一个真实的故事。前几天我出门诊接受了一位肝硬化患者住院,她哭着告诉我,她小时候就发现了乙肝大三阳,但多次检查肝功能均正常,自认为是健康携带者,不用治疗,所以也不去医院做系统检查。最近陪同事到医院看病,顺便B超查了肝脏,发现肝脏已有早期肝硬化的迹象,特别害怕,专门到我们医院来看肝病。她问我:“肝功能正常的乙肝病毒携带者不是不用治疗吗?” 过去我们认为实验室肝脏功能指标检测正常的乙肝病毒感染者,这种称呼为“免疫耐受期乙肝病毒携带者”的肝脏损害轻微,所以,一般情况下,不主张肝功能正常的乙肝病毒携带者接受治疗,常常嘱咐他们定期观察。然而现在也发现这类人群在不治疗的情况下,存在着肝炎、肝硬化、肝癌的风险。 我们知道,肝脏的代偿能力很强。平时只要五分之一的正常肝细胞就能够完成我们日常的生活、学习、工作所需。轻微的肝脏损伤很少会有身体不适症状,而且也往往不能通过一两次肝功能检测来发现肝脏出现问题。我国2015年《慢性乙型肝炎防治指南》中强调:“动态的评估比单次的检测更具有临床意义。”因为并非一次肝功能正常即可确定是否为免疫耐受期的慢性HBV携带者,1年内至少3次谷丙转氨酶正常,每次间隔3个月以上才能考虑为肝功能正常。 肝功能正常不等于肝脏没有病变。国外有研究显示,谷丙转氨酶持续正常的慢性乙肝病毒感染者肝穿刺病理检查的结果显示:肝组织有明显炎症、纤维化者分别占18%和34%;我国也有研究显示,谷丙转氨酶 < 30 U/L< 40 U/L< 60 U/L< 70 U/L< 80 U/L及≥80 U/L时,肝脏炎症≥2级者分别占1.1%3.0%7.1%7.5%8.6%及42.0%;而肝纤维化分期≥F2者则高达53.3%55.2%55.0%54.8%53.1%及57.9% 上周有一位乙肝病毒携带者前来就诊。以前的就诊记录,肝功能一直正常,肝脏弹性检测也很正常。但这次检查发现,谷丙转氨酶也在正常值以下,做肝脏弹性检查发现,肝纤维化有了明显进展。因此建议他开始用抗病毒药物治疗。 肝脏是个“沉默”的器官,代偿能力很强,轻微的小损伤不仅不会引起患者出现症状,甚至连肝功能检测也常常显示不出来任何异常。因此,一部分肝功能正常的乙肝病毒携带者可能就是慢性乙型肝炎,所以,所有的乙肝感染者需要定期到专科医院进行全面系统的检查,尤其是对病毒活动情况、肝脏炎症、纤维化情况进行仔细评估,并且决定是否需要治疗。 如果想进一步了解这方面信息,且听下回分解。
世界最新诊疗乙肝观点——2017版欧洲乙肝诊疗指南8个特点在第52届欧洲肝脏研究学会(EASL)年会上,世界最新版——2017版欧洲乙型肝炎诊疗指南正式发布,在此把一些新的观点给大家作一些分享,以飨读
如今的肿瘤已经从过去的绝症,逐渐向“慢性病”转变。虽然它的死亡风险依旧不容忽视,但通过早期诊断、规范治疗,越来越多的患者能够获得更长时间的生存,甚至实现“治愈”。当然,要想赢得最佳的预后,“早”依旧是
最近,门诊当中碰到一位女性患者,在体检中查出肝内一个囊肿,她焦急万分找到我,希望给她的“肿瘤”有个良好的诊疗。囊肿是肿瘤吗?每当体检的时候,总有一部分人查出肝脏内有囊肿,由于医务人员解释的原因以及病人的恐惧心理,通常会把囊肿当成肿瘤。其实,囊肿不是肿瘤,囊肿是先天性发育异常的结果。 我们知道,肝内胆管上皮细胞发育都是依赖基因的指导,然后发育成树枝状的胆管系统,把肝脏代谢后的胆红素,通过胆管系统,进入十二指肠,然后经肠道排出体外。由于某种先天因素,有些肝内的胆管上皮细胞没有跟上大部队胆管上皮发育,而当这些胆管上皮再开始发育的时候,与其它已经形成的胆管失去连接,逐渐形成新的盲段状管腔,再而扩张成囊腔,就是我们看到的囊肿。囊肿可以是孤立的,也可以有网状互通的。囊肿有单个器官单发或者多发,也可以在多个脏器发生。如肝内里面可以有多发的,同时在肾也有囊肿。囊肿通常可以通过B超、CT、核磁共振等影像学检查得到诊断,小囊肿可长期或者终身没有症状。临床表现随着囊肿的位置、大小、数目以及有无压迫邻近器官、有无并发症而所表现不一样。囊肿小于3公分,没症状、诊断明确的不需要特殊治疗,大于3-5公分,可以采取穿刺抽液等方法治疗。一般情况下,囊肿不会恶变。这位女患者大于5公分的囊肿经过抽液治疗,痊愈后万分高兴。
春节说到,马上就到,说过,马上要过了。对于大多数人来说,春节最大的忙点不外乎是“吃”,各种各样的美食时时刻刻伴随着我们,并且诱惑着我们,吃——中国人的特别文化。 那么,患有肝脏疾病的或者肝脏功能较弱的人群,这么样才可以吃得更加合理,更加健康呢?我想告诉大家几个原则:一,忌饮各种酒类饮料——酒精伤肝;二,忌反复油煎炸、烧烤的食品(特别是动物的)——油脂经高温后发生变化而有毒;三,忌腌制食品产生亚硝酸盐——加重肝脏负担;四,含有人工色素各种添加剂的食物也要少吃;五,保健品是对特定人群的食物,不是所有人都合适的,如补硒不一定对所有的肝病者合适;六,脂肪肝患者可以吃鱼、肉、蛋、虾蟹、鸡鸭等食品,但重要的是控制饮食总量——减少食物摄入,蔬菜、水果也一样要少吃;七,对于血清铁蛋白高的的人群(血色病、脂肪肝、酒精肝、药物肝等),为了避免高铁血症对肝脏的损害,饮食后需要间隔2小时才可以吃蔬菜、水果等含有维生素C的食物;八,晚期肝病者有营养障碍病的,要保证每天2克/公斤的蛋白质饮食;九,肝硬化有门脉高压的人要忌“
春节期间,或者在家小憩,或者访亲问友,终有享受饕餮大餐之缘。因此每每有饮食后有口干、舌燥,甚至出现口疮之苦。究其原因,是过多的蛋白质摄入,过度的各色美食之故。今天特别推荐一款“春季消化茶”以供保健之用。一,柠檬2片(也可以雏菊1克代)、陈皮3克、山楂3克泡茶,一天多次饮用。
我们知道,目前慢性乙型肝炎的治疗要点,是抗乙肝病毒治疗,只有长期有效地抗乙肝病毒治疗,绝大多数人的肝脏炎症可以恢复、病程得到控制,还有一些肝硬化的病人出现逆转。抗乙肝病毒的药物现有两大类,既核苷酸类似物或者干扰素。由于干扰素的价格昂贵、注射不便、副反应明显等等原因,我国大多数人选择了核苷酸类似物抗乙肝病毒治疗。核苷酸类似物抗乙肝病毒治疗有效,但是,不管何种核苷酸类似物药物,停药均非常困难。按照目前国内外指南或者共识,抗乙肝病毒治疗后的标准停药,仍旧有相当高的复发率。而轻易停药后复发,通常是近几年重症肝炎的诱因。2015年亚太肝病研究学会指南指出抗病毒治疗要求,HBeAg阳性的患者(大三阳)抗乙肝病毒治疗,要乙肝大三阳转为小三阳后三年可以考虑停药、HBeAb阳性的慢乙肝患者要(小三阳)要长期治疗、肝炎肝硬化患者要终身治疗。 为什么抗乙肝病毒治疗的核苷酸类似物药物难以停药呢?因为乙肝病毒侵入人体6~16小时后,在肝内可出现病毒的母版——CCCDNA,这种环状、闭合、共价的乙肝病毒一旦生成,就还会不断复制、释放新的乙肝病毒病毒,而目前所有的核苷酸类似物药物,如拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦等对CCCDNA均无效。所以有人说CCCDNA形成后几乎就与人体共存了,甚至认为病毒在人体中永生化了,难以清除。 那么,还有什么办法可以作为停药参考标志呢?现今虽然还没有一种公认的停药标志物可以参考,然而我们也可以从一些相关的研究中去寻找帮助停药的标志物:一,随着对乙肝流行病学的自然史认识,发现乙肝表面抗原滴度的消长与肝细胞内的CCCDNA有相关,也就是说乙肝表面抗原滴度越低,肝细胞的CCCDNA越少,乙肝表面抗原滴度如在100~300IU/ML时,停用抗乙肝病毒药物后,复发会明显减少,因此也是安全的;二,持续低拷贝DNA检测(<20IU/ML)也是一种参考标准;三,持久地、长时间的抗病毒治疗后也是停药安全的参考标志,一些研究发现5年以上持久有效的抗乙肝病毒治疗停药后复发率会明显减低。四,肝硬化患者一般说是不能够停药的。因为肝硬化患者均有不同程度的肝细胞坏死,有效的肝细胞明显减少。按照肝硬化Child-Pugh分期标准,肝硬化A期(早期、代偿期)大约有效的肝细胞只占到肝脏的70% ,B期(中期)有效的肝细胞大约只有50%,C期(晚期)有效肝细胞只有30%左右。因此,一旦停药,来自感染肝细胞的DNA会攻击新的未感染肝细胞,通常会发生严重肝脏损害。当然停药前测定肝脏纤维化——肝脏弹性指数,或者肝脏组织检查也是有一定的参考意义。另外,乙肝表面抗原、肝脏纤维化指标和弹性等检查一定要做到准确无误,临床医师才可以作出正确停药判断。
乙型肝炎作为一种常见病,多发病,严重危害人们的身体健康,然而近几年来还有相当多的人,对它认识不足,以致从感染、慢乙肝、肝硬化、肝细胞癌的不同阶段失去了治疗机会,令人扼腕。现在对慢性乙肝的认识有了很大进展,特别是在2015年亚洲太平洋肝病年会上又有了新的内容,在此摘录几段,供大家参考。 一、ALT水平上限标准 APASL、AASLD、EASL以及NICE指南的ALT界值水平不同,美国指南和NICE指南已经将ALT的上限标准由40IU/L降低为男性为30IU/L和女性为19IU/L。此次APASL指南修订中,最早专家提议中包括修改ALT正常值范围。但是最终新版指南并未作出改变,仍然维持了上版指南中40IU/L为ALT正常值上限水平。由于乙肝存在隐匿性,目前检查的肝功能、B超、CT、MR等只能发现70%的肝脏损害,对乙肝感染者的转氨酶标准太高了,所以一些病人难以发现。 二、慢性乙型肝炎治疗目标 新指南提出了在全球消除HBV感染的慢性乙肝肝炎治疗目标,并明确指出通过三种方法来实现:首先,未接触病毒的人都应接种乙型肝炎疫苗;第二,感染者需要接受治疗,从而避免病毒的传播;第三,高危人群应该采取保护措施。 三、术语名词的修改 新版APASL乙型肝炎管理指南的修订有几大重要部分。其中之一是一些术语被修改。例如,旧版指南中的慢性携带者和非活动性携带者的术语均被新的名词代替。 在新指南中,非活动性携带者的术语被弃用,而用病毒低复制期来替代,具体的定义为HBVDNA<2000IU/mL、ALT持续正常并且无肝病证据的HBV感染者为处于病毒低复制期。另外,新版指南中,慢性携带者已经用IDAHS(偶然检出的无症状HBsAg阳性者)的术语所替代。这是因为携带者可以是健康的,可以患有疾病,甚至可以患有癌症,但是携带者的术语暗示什么问题都不会发生,而新的IDAHS术语则表示患者虽然没有症状,但仍然患有疾病。这两个术语目前已经添加到新指南中并得到专家共识。 四、治疗决定因素 新指南明确了决定治疗的三方面因素:HBVDNA水平、ALT水平和纤维化评估。如果患者的ALT升高需要治疗,而如果ALT正常或者介于正常上限1~2倍之间,并且HBVDNA水平较低的患者,就需要先评估肝纤维化。肝纤维化评估的方法包括肝活检或者非侵入性检查。 对于考虑接受治疗评估的年龄,在亚洲,患者接受治疗评估的年龄应该是25岁,这与欧美不同(35岁或40岁),这是因为亚洲人的寿命要低于其他地区。 五、联合治疗方案的应用 关于是否应该应用联合治疗?具体的问题包括:核苷(酸)类似物与干扰素联合应用的益处是什么?如何联合应用?何时联合?目前,大多数专家认为,联合治疗能够获益,而且很有应用前景,但是尚缺乏足够的数据。同时,关于联合的方式也仍存在争论,是先给予核苷(酸)类似物降低病毒载量,再辅以干扰素,还是从头联合这两类药物。目前,还不能给出确定的答案,必须等待更多的研究数据。然而,鉴于两种方法都有望提高疗效,临床医生和患者如想获得更好的疗效,可以试用联合或序贯方案。 六、HBV再活动导致的ACLF(慢加急肝功能衰竭) 新指南明确指出,由于HBV再活动导致的慢加急性肝衰竭(ACLF)患者,应该给予强效抗病毒药物,如果2周内HBVDNA降低2log,则疗效较好,否则应对这些患者考虑进行肝移植。 七、隐匿性乙型肝炎 新指南对隐匿性乙型肝炎的定义和筛查做出了明确规定。隐匿性乙型肝炎的定义为HBVDNA<200IU/mL且抗-HBc阳性的HBV感染者。所有高危情况的家庭成员都应该接受隐匿性乙型肝炎的筛查。隐匿性乙型肝炎患者在接受化疗,特别是应用利妥昔单抗或其他抗癌药物时,非常容易发生HBV的再活动,因此即使是HBsAg阴性和抗-HBc阳性的患者,也应该筛查抗-HBs。而且如果这些患者的HBVDNA阳性,应该给予和HBsAg阳性患者同样的治疗;如果HBVDNA阴性,抗-HBc阳性,ALT正常,则应该进行随访。隐匿性乙型肝炎的再活动患者,可接受强效抗HBV药物的治疗。